ホーム > 暮らし・環境 > 各種申請・届出様式（暮らし） > 自然・水・大気（各種申請・届出様式） > ダイオキシン類対策特別措置法関係様式
ここから本文です。
更新日：2023年3月20日
ダイオキシン類対策特別措置法関係様式
内容に応じて下記により提出してください。
提出部数はいずれも、正本1部とその写し1部です。
特定施設設置（使用、変更）届出書
様式
内容
- 特定施設を設置するとき
- 既に設置されていた施設が、新たに特定施設に該当することとなったとき
- 1もしくは2の届出をしたものが、以下の変更をしようとするとき
- 特定施設の構造
- 特定施設の使用の方法
- 大気基準適用施設にあっては発生ガス、水質排出基準適用施設にあっては汚水又は廃液の処理の方法
受付期間
- 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
- 上記2については、特定施設に該当することとなった日から30日以内
受付窓口
- 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
- 工場又は事業場の所在地が長野市の場合は長野市環境保全温暖化対策課
- 工場又は事業場の所在地が松本市の場合は松本市環境保全課
添付書類
- 工場又は事業場の付近の見取図（案内図）
- 特定施設の構造図
- 発生ガス又は汚水等の処理施設の構造図
- ダイオキシン類の発生及びダイオキシン類の処理に係る操業の計等の概要
- ダイオキシン類測定箇所（測定口の位置等）
- 緊急連絡用の電話番号・その他緊急時における連絡方法
氏名等変更届出書
様式
内容
氏名、名称、住所、所在地に変更があったとき
受付期間
変更があった日から30日以内
受付窓口
- 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
- 工場又は事業場の所在地が長野市の場合は長野市環境保全温暖化対策課
- 工場又は事業場の所在地が松本市の場合は松本市環境保全課
添付書類
なし
承継届出書
様式
内容
施設を承継したとき
受付期間
承継のあった日から30日以内
受付窓口
- 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
- 工場又は事業場の所在地が長野市の場合は長野市環境保全温暖化対策課
- 工場又は事業場の所在地が松本市の場合は松本市環境保全課
添付書類
なし
特定施設使用廃止届出書
様式
内容
施設の使用を廃止したとき
受付期間
使用を廃止してから30日以内
受付窓口
- 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
- 工場又は事業場の所在地が長野市の場合は長野市環境保全温暖化対策課
- 工場又は事業場の所在地が松本市の場合は松本市環境保全課
添付書類
なし
ダイオキシン類測定結果報告書
様式
内容
特定施設設置者がダイオキシン類の測定をおこなったとき
受付期間
測定結果が判明してから速やかに報告
受付窓口
- 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
- 工場又は事業場の所在地が長野市の場合は長野市環境保全温暖化対策課
- 工場又は事業場の所在地が松本市の場合は松本市環境保全課
添付書類
- 測定したダイオキシン類の構成（異性体ごとの測定結果）
- 計量証明書の写し（必要に応じ）
ダイオキシン類対策特別措置法関係事務処理要領様式（要領様式第4号）届出内容等変更願
様式
内容
計画変更命令書等の交付を受けた設置等届出者が、計画の変更をする場合
受付窓口
工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
（所在地が長野市及び松本市の場合を除く）
添付書類
特定施設設置（変更）届出書
ダイオキシン類対策特別措置法関係事務処理要領様式（要領様式第5号）特定施設設置（変更）計画廃止届
様式
内容
計画変更命令書等の交付を受けた設置等届出者が、計画の廃止をする場合
受付窓口
工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
（所在地が長野市及び松本市の場合を除く）
添付書類
なし
ダイオキシン類対策特別措置法関係事務処理要領様式（要領様式第7号）特定施設設置（変更）工事完了報告書
様式
内容
設置等届出者が、届出に係る特定施設の工事が完了したとき
受付窓口
工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
（所在地が長野市及び松本市の場合を除く）
添付書類
なし
ダイオキシン類対策特別措置法関係事務処理要領様式（要領様式第10号）改善内容報告書
様式
内容
設置等届出者が、改善指示書の交付を受けたとき
受付窓口
工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
（所在地が長野市及び松本市の場合を除く）
添付書類
なし
ダイオキシン類対策特別措置法関係事務処理要領様式（要領様式第13号）改善状況報告書
様式
内容
停止及び改善命令書を受けた排出者が、停止命令等に係る改善を行ったとき
受付窓口
工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
（所在地が長野市及び松本市の場合を除く）
添付書類
なし
ダイオキシン類対策特別措置法関係事務処理要領様式（要領様式第16号）特定施設状況等報告書
様式
内容
法第34条第1項の規定により、特定施設届出者が県から報告を求められたとき
受付窓口
工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境担当課
（所在地が長野市及び松本市の場合を除く）
添付書類
なし
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
お問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください
