（様式　第１号)

  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
  須坂建設事務所長　　殿　
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　－
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人は名称･代表者氏名) 　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　道路法第２４条の規定による道路自営工事の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
		
 工事目的		
 		
 施工場所	 路線名	　車道・歩道・その他（　　　　　　　　）	
	 場　所　　　　　　　市町村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
	 　　　	　　　　	
			
 工事概要			

 工事の	 　　　令和　　　年　　月　　日　から	
 期　間	 　　　令和　　　年　　月　　日　まで　　　　　　　　日間	
		直　営	・	請　負		
	 　　　　　　施工業者　住　所	
 施工方法	 　　　　　　　　　　　業者名	
	 　　　　　　　　　　　担当者	
	 　　　　　　　　　　　　　連絡先　ＴＥＬ（　　　－　　　　－　　　　　　）	
	 　位置図	
	 　平面図、縦断図、横断図、構造図	
 添付書類	 　設計書及び工事仕様書、　現況写真、	
	 　公図（写）、三斜丈量図、帰属承諾書、道路通行制限願	
	 　同意書　　　　　その他	

 備　　考		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（記載要領 （様式1号に係る) ）
　１　申請書が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　２　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「工事数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。
　３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上にわたる場合には、起点と終点の地番を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　４　「工事の期間」の欄には、工事実施からかん満了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
　５　「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合は、その旨を記載すること。また、その場合には工事着手までに報告すること。
　６　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合にはその書類名を（）内に記載すること。
　　　　・　位置図　（縮尺１／2,500 ～１／50,000）
　　　　・　平面図、横断図及び三斜丈量図　（縮尺１／100 ～１／1,000 ）
　　　　・　構造図　（縮尺１／10～１／100 ）
　　　　・　設計書及び工事仕様書　（小規模な工事は除く）
　　　　・　帰属承諾書　（様式第３号）
　　　　・　道路通行制限願　（様式第８号）
　　　　・　同意書（水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面）
　７　その他必要な事項については、「備考」欄に記載すること。　
　　　　例　概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等

（様式　第２号)
道路自営工事変更承認申請書
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
  　　殿　
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　－
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人は名称･代表者氏名) 　　　　　　　　　　　　　　 
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

  令和　  　年　　　月　　　日付　　　　　須建第　　　　　号により承認を受けた道路自営工事について、下記のとおり変更したいので申請します。
 変更理由	
 工事目的	
 施工場所	 路線名	　車道・歩道・その他（　　　　　　　　）	
	 場　所　　　　　　　市町村大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番地先	
	 　　　　　　　　　　	
		
 工事概要		

 工事の	 　　　令和　　　年　　月　　日　から	
 期　間	 　　　令和　　　年　　月　　日　まで　　　　　　　　日間	
	 　直　営　・　請　負	
	 　　　　　　施工業者　住　所	
 施工方法	 　　　　　　　　　　　業者名	
	 　　　　　　　　　　　担当者	
	 　　　　　　　　　　　　　連絡先　ＴＥＬ（　　　－　　　　－　　　　　　）	
	 　位置図	
	 　平面図、縦断図、横断図、構造図	
 添付書類	 　設計書及び工事仕様書、　現況写真、	
 （変更前	 　公図（写）、三斜丈量図、帰属承諾書、道路通行制限願	
 を朱記）	 　同意書　　　　　その他	
 備　　考		
		
　

　 3 号
帰　属　承　諾　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　長野県須坂建設事務所長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　道路法第２４条に基づく道路自営工事の完了後、道路の構成する敷地、施設又は工作物については無償で国又は県に帰属することを下記のとおり承諾します。

記

　１　工事の場所

　　　　　　　路線名　国道・県道

　　　　　　　　　　　　　　　市郡　　　　　町村大字　　　　　　字　　　　　　　　　番地先

　２　敷地、施設又は工作物の数量　

　３　

（様式第９号）

	
   　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
	
 　　殿	
	
   　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　住　所	
	
   　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　	
   　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

   	

	
   　　　　　　　　　　  　　　　　　　　記	
	 １　			
	 ２　			
		 　令和　　　年　　　月　　　日から		
	 ３　	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間		
		 　令和　　　年　　　月　　　日まで		
	 　　	 　長野県須坂建設事務所指令　　　　　須建第          　号　		
	 ４			
	 　　	 　令和　　　年　　　月　　　日		
				
	 ５　			
				
		 　　　　　　　　　　　　　　　Ｔｅｌ		
				
	 ６　現場責任者氏名			
		 　　　　　　　　　　　　　　　Ｔｅｌ		
   （注）　工事行程表を添付のこと。	

　（様式第１０号）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　

　　　　

　　　

記

　　　１　工事の場所

　　　２　工事の目的

　　　　　承認番号　　　　　　長野県須坂建設事務所指令　　　須建第　　　　　号
　　　３
　　　　　及び年月日　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日から　　
　　　４　工事の期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日まで

　　　５　完了年月日　　　　　令和　　年　　月　　日

　　（備考）　　工事写真、その他必要書類を添付すること。　　　　

　（様式第１１号）

　  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　  　　　　　　　　　　　　　　　殿

　  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　

　  　　　

記
 １　工事の場所		
 ２　工事の目的		
 ３　工事の期間	 令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで　　日間	
 　　承認番号	 長野県須坂建設事務所指令　　　　須建第　　　　　　号	
 ４		
 　　及び年月日	 令和　　年　　月　　日	
		
 ５　施工業者名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
 ６　現場責任者氏名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
 ７　工事完了年月日	 令和　　年　　月　　日	　工事完了届年月日	　令和　　年　　月　　日	
 ８　検査年月日	 令和　　年　　月　　日	　工作物引取年月日	　令和　　年　　月　　日	
 ９　検査結果		
		
 10　自営工事申請者		
 11　検査員氏名