（相続、合併又は分割の場合）
　
年　　月　　日　
長野県知事　　　　　　殿
住所（合併又は分割による場合にあつては、法人の　
主たる事務所の所在地）　　　　　　　　　　
電話（　　）　　　　　
氏名（合併又は分割による場合にあつては、法人の　
名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　被相続人との続柄　　
（合併又は分割による場合を除く。）　 　
 
　　下記のとおり、興行場の営業を承継しました。
　記
　１　被相続人の住所及び氏名（合併により消滅した法人又は分割前の法人の名称、事務所所在地及び代表者氏名）
　２　相続開始（合併、分割）の年月日
　３　営業施設の名称及び所在地
　４　営業施設の許可年月日及び番号
　（添付書類）　１　相続による場合にあつては、次に掲げる書類
(１)　戸籍謄本又は不動産登記規則（平成17年法務省令第18号）第247条第５項の規定により交付を受けた同条第１項に規定する法定相続情報一覧図の写し
(２)　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定されたときは、その全員の同意書
２　合併による場合にあつては、合併後存続する法人又は合併により設立された法人の定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
３　分割による場合にあつては、分割により興行場営業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書