年　　月　　日　　

　　　長野県知事　　　　　殿
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　　　　
電話（　　）　　　　　　　　　　
氏名（法人にあつては、その名称及び代表者名）　　　　
年　　月　　日生（法人の場合を除く。）　

　　下記のとおり、公衆浴場を営業することを許可してください。

記

　１　営業施設の所在地

電話（　　）　　　　　　　　　　
　２　営業施設の名称

　３　営業施設の種類（温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する公衆浴場にあつては、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を付記すること。）

　４　構造設備等の概要（別紙のとおり）

　

（別紙）

　１　建物の規模
区　　　　　分	面　　　　　　　　　　　　　　　　積	
総床面積	㎡　	
浴室	㎡　	
脱衣室	㎡　	
その他	㎡　	
　２　　　　　階建　　　　造
　３　　　　　年　　月
　４　　　　　人／日
　５　　　　　　　時　　分～　　時　　分
　６　汚水排除の方法
　７　燃料の種類
　８　循環ろ過装置の有無

　（添付書類）
　　(１)　申請者が法人の場合は、登記事項証明書
　　(２)　申請者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し
　　(３)　建物の配置図及び各階平面図（縮尺100分の１以上のもの）
　　(４)　営業施設の周辺500メートル以内の見取図（普通公衆浴場にあつては、既存の普通公衆浴場の位置及び当該申請施設との距離を明示したもの）
　　(５)　敷地又は鉱泉湧出が他人の所有に係るものにあつては、所有者の承諾書
　　(６)　温泉を使用する場合は、温泉利用許可書の写し
　　(７)　共同浴場にあつては、共有者の住所、氏名、出資方法及び歩合並びに共同規約の写し