年　　月　　日　　
　　　長野県知事　　　　　殿
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　　　　　
電話（　　）　　　　　　　　　　
氏名（法人にあつては、その名称及び代表者名）　　　　　
年　　月　　日生（法人の場合を除く。）　
　　下記のとおり、旅館業を経営することを許可してください。
記
　１　営業施設の所在地
電話（　　）　　　　　　　　　　
　２　営業施設の名称
　３　営業の種別
　４　営業施設が省令第５条第１項に該当するときはその旨及び特定の季節又は一時的に営業するときはその利用期間
　５　営業者が法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときはその内容
　６　営業施設の構造設備の概要（別紙のとおり）

　（別紙）

　１　敷地の面積　　　　　　　　　㎡
　２　建物の総床面積　　　　　　　㎡
　３　建物の構造　　　　　　　　階建　　　　　造
　４　建築の時期　　　　　　　　年
　５　客室数及び定員
寝台の
有無	室面積	宿泊床面積	室数	定員	
	㎡	㎡		人	
合計					
　６　施設の一般構造（換気、採光、照明及び防湿方法）
　７　浴　　　室
浴室の種類	浴槽数	構造	循環ろ過装置	
			有無	方式	系統数	
						
合計						
　８　洗　面　所
階	箇所数	水栓数	
			
合計			
　９　便　　　所
階	箇所数	大便器個数	小便器個数		
					
合計					
　10　飲　料　水
　　(１)　種別
　　(２)　貯水槽の有無
　（添付書類）
　　(１)　申請者が法人の場合は、登記事項証明書
　　(２)　申請者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し
　　(３)　建物配置図及び各階平面図（縮尺100分の１以上のもの）