年　　月　　日　　
　　　長野県知事　　　　　殿
氏　　　　　　　　名　　
（法人の場合は、その名称及び代表者名）　　
　　下記のとおり、クリーニング所を開設します。
記
クリーニング所の名称		
所在地	電話（　　）　　　　　　　	
開設予定
年月日	　　年　　月　　日　	構造設備の検査希望年月日	年　　月　　日	
営　業　者	氏名
（名称）		年　　月　　日生　	
	免許登
録番号	第　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	本籍地
（都道府県名）		
	住所	電話（　　）　　　　　　　　　	
管　理　人	氏名
生年月日		年　　月　　日生　	
	免許登
録番号	第　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	本籍地
（都道府県名）		
	住所	電話（　　）　　　　　　　　	
クリーニング師	氏名	生年月日	本籍地
（都道府県名）	住所	免許登録番号	

						

従事者数		
省令第１条の３
第１項第８号の該当事項		
省令第１条の３
第１項第９号の該当事項		
使用水	　水　道　　　　　井　戸	
クリーニング所の構造及び設備の概況	敷地	平方メートル	
	面　　積	洗い場	〃　　	
		仕上場	〃　　	
		乾燥場	〃　　	
		その他	〃　　	
	機械設備	洗濯機		
		脱水機		
		乾燥機		
		その他		
　（備考）　法人の場合にあつては、営業者欄には法人の名称及び住所だけ記入すること。
　　　　
　（添付書類）　１　営業者が法人の場合は、登記事項証明書
　　　　　　　　２　クリーニング所の平面図（設備の配置及び寸法を明示すること。）及び付近の見取図
　　　　　　　　３　法第４条に規定するクリーニング所を開設しようとする者にあつては、クリーニング師免許証の写し

　　　　　　　　４　営業者が他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいる場合は、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとに次に掲げる事項を記載した書類
　　(１)　クリーニング所又は無店舗取次店の名称
　　　　　　　　　(２)　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
　　　　　　　　　(３)　従事者数
　　　　　　　　　(４)　従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名