（譲渡の場合）
　

年　　月　　日　　
　　
長野県知事　殿

住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　
電話（　　）　　　　　
氏名（法人にあつては、その名称及び代表者名）　
　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（法人の場合を除く。）　 

下記のとおり、公衆浴場の営業を承継しました。

　記
１　営業を譲渡した者の住所及び氏名（法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者名）
２　譲渡の年月日
３　営業施設の名称及び所在地
４　営業施設の許可年月日及び番号

（添付書類）　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書