（譲渡の場合）
　
年　　月　　日　
長野県知事　　　　　　殿
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　
　　　　　氏名（法人にあつては、その名称及び代表者名）　
年　　月　　日生（法人の場合を除く。）　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、理容所について開設者の地位を承継しました。
　記
１　営業を譲渡した者の住所及び氏名（法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者名）

２　譲渡の年月日

３　理容所の名称及び所在地

４　理容所開設検査確認済証の交付年月日及び番号

（添付書類）　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出者が外国人の場合は、住民票の写し（住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
３　届出者が法人の場合は、登記事項証明書