様式第１

経営革新計画に係る承認申請書

年 月 日

長野県知事（地域振興局長） 様

（郵便番号 － ）

住 所

名 称 及 び

代表者の氏名

（電 話 番 号 － － ）

（ファックス番号 － － ）

中小企業等経営強化法第１４条第１項の規定に基づき、別紙の計画について承認を受けたいので申請します。

（備考）

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

２ 記名押印については、氏名を自署する場合、押印を省略することができる。

（別表１）

経営革新計画

申請者名・資本金・業種
申請者名： 資 本 金：	業 種： 法人番号：
実施体制
新事業活動の類型	経営革新の目標
計画の対象となる類型全てに丸印を付ける。 １．新商品の開発又は生産 ２．新役務の開発又は提供 ３．商品の新たな生産又は販売の方式の導入 ４．役務の新たな提供の方式の導入 ５．技術に関する研究開発及びその成果の利用 ６．その他の新たな事業活動	経営革新計画のテーマ：
計画期間又は事業期間： 年 月 ～ 年 月
研究開発期間： 年 月 ～ 年 月	事業期間： 年 月 ～ 年 月
経営革新の内容及び既存事業との相違点
経営の向上の程度を 示す指標	現 状（千円）	計画終了時の目標伸び率（％） （事業期間終了時点）
１	付加価値額	（ 年 月～ 年 月（事業期間 年））
２	一人当たりの 付加価値額
３	給与支給総額

（別表２）

実施計画と実績（実績欄は申請段階では記載する必要はない。）

番号	計 画	実 績
実 施 項 目	評価基準	評価 頻度	実施 時期	実施 状況	効果	対策

（別表３）

経営計画及び資金計画

参加中小企業者名 （単位 千円）

２年前 ( 年 月期)	１年前 ( 年 月期)	直近期末 ( 年 月期)	１年後 ( 年 月期)	２年後 ( 年 月期)	３年後 ( 年 月期)	４年後 ( 年 月期)	５年後 ( 年 月期)	６年後 ( 年 月期)	７年後 ( 年 月期)	８年後 ( 年 月期)
①売上高
②売上原価
③売上総利益 （①－②）
④販売費及び 一般管理費
⑤営業利益
⑥経常利益
⑦給与支給総額
⑧人件費
⑨設備投資額
⑩運転資金
普通償却額
特別償却額
⑪減価償却費
⑫付加価値額 （⑤＋⑧＋⑪）
⑬従業員数
⑭一人当たりの付加価値額(⑫÷⑬)
⑮資金調達額（⑨＋⑩）	政府系金融機関借入	－	－	－
民間金融機関借入	－	－	－
自己資金	－	－	－
その他	－	－	－
合 計	－	－	－

（各種指標の算出方法）

・「給与支給総額」：給料＋賃金＋賞与＋各種手当

・「付加価値額」：営業利益＋人件費＋減価償却費

・「一人当たりの付加価値額」：付加価値額÷従業員数

・「営業利益」：売上総利益（売上高－売上原価）－販売費及び一般管理費

（算出時における留意点）

・人数、人件費に短時間労働者、派遣労働者に対する費用を算出しましたか。（はい・いいえ）

・減価償却費にリース費用を算出しましたか。（はい・いいえ）

・従業員数について就業時間による調整を行いましたか。（はい・いいえ）

（別表４）

参加中小企業者名

設備投資計画（経営革新計画に係るもの） （単位 千円）

機械装置名称	導入年度	単 価	数 量	合 計 金 額
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10

運転資金計画（経営革新計画に係るもの）

（単位 千円）

年 度	金 額

（別表５）

組合等が研究開発等事業に係る試験研究費に充てるためその構成員に対して賦課しようとする負担金の賦課の基準

（単位 千円）

試験研究の名称	年度	賦課基準	負担金の合計 及びその積算根拠	構成員別の賦課金額 及びその積算根拠
１
２
３
４
５

（別表６）

関係機関への連絡希望について

計画が承認された場合に、当該承認を受けた計画の内容について下記関係機関に送付することを希望する場合には、当該箇所に○を記入して下さい。

承認書類の送付を希望する機関名	送付の希望の有・無
中小企業投資育成株式会社	有 ・ 無
長野県信用保証協会	有 ・ 無
長野県中小企業支援センター	有 ・ 無
株式会社日本政策金融公庫 （申請書式作成の際には、具体的な支店を正式名称で記載すること。）
中小企業事業 支店	有 ・ 無
国民生活事業 支店	有 ・ 無

※この様式は、それぞれの支援施策を保証するものではありません。

（別表７）

中小企業経営革新事例集の作成に関するお願い

「経営革新計画」が承認された場合、記載内容を事例集等により公表してよろしいでしょうか。以下の該当する項目に○印をして下さい。

企 業 名 （ 可 ・ 否 ） 代 表 者 名 （ 可 ・ 否 ） 資 本 金 （ 可 ・ 否 ） 従 業 員 数 （ 可 ・ 否 ） 所 在 地 （ 可 ・ 否 ） 電 話 番 号 （ 可 ・ 否 ） 経営革新計画の概要 （ 可 ・ 否 ）

参加中小企業者名